V. Évaluation et prise en charge des enfants et des adolescents

Phénoménologie. Les troubles de l'identité de genre chez les enfants et les adolescents sont différents de ceux chez les adultes, de par leur développement rapide et spectaculaire et son impact sur le plan physique, psychologique et sexuel. Les troubles de l'identité de genre chez les enfants et les adolescents sont des situations complexes. Une jeune personne peut avoir le sentiment que son phénotype sexuel ne correspond pas à son propre ressenti de son identité de genre. Une détresse intense est souvent ressentie, en particulier à l'adolescence, et elle s'associe fréquemment à des troubles émotionnels et du comportement. L'évolution est très variable et changeante, spécialement en phase pré-pubertaire. Rares sont ceux qui deviennent transsexuels, alors que l'éventualité de développer une orientation homosexuelle est plus fréquente.

Les conflits d'identité de genre chez les enfants et les adolescents présentent couramment le désir établi d'être de l'autre sexe, de s'habiller comme tel, l'usage de jeux et jouets du genre auquel l'enfant s'identifie, le refus de s'habiller, se comporter et de jouer comme les enfants de son genre d'origine, la préférence pour des copains ou amis du sexe et du genre auquel l'enfant s'identifie, et l'aversion pour ses caractéristiques physiques sexuelles et leurs fonctions appropriées. Les troubles de l'identité de genre sont plus souvent diagnostiqués chez les garçons que chez les filles.

Il y a une différence qualitative entre la façon dont se présentent les difficultés des enfants et des adolescents à l'égard de leur identité sexuelle ou de genre, et des symptômes psychotiques ou délirants. Des convictions délirantes au sujet de son corps ou de son genre peuvent apparaître dans des états psychotiques, mais on peut les distinguer des situations où il s'agit d'un trouble de l'identité de genre. Les troubles de l'identité de genre chez l'enfant ne sont pas équivalents à ceux des adultes, et l'un ne conduit pas forcément à l'autre. Plus l'enfant est jeune et malléable, et plus l'issue reste incertaine.

Interventions psychologiques et sociales. La tâche du spécialiste en santé mentale de l'enfant est de faire une évaluation et pratiquer un traitement globalement conforme aux recommandations suivantes :

1. Le professionnel doit reconnaître et accepter qu'il y a un problème d'identité de genre. Le fait de se sentir accepté et de sortir du secret peut déjà apporter un soulagement considérable.
   

2. Il faut évaluer et explorer la nature et les caractéristiques du trouble de l'identité de genre de l'enfant ou de l'adolescent. Il faut procéder à un diagnostic psychologique et à une évaluation psychiatrique approfondie. Ceci doit inclure une investigation de la situation familiale, car les problèmes d'ordre émotionnel et comportemental sont très fréquents, et il existe souvent des problèmes non résolus dans l'environnement de l'enfant.
   

3. La thérapie devrait viser à améliorer les problèmes de co-morbidité dans la vie de l'enfant, et à réduire la détresse ressentie par l'enfant à cause de son trouble d'identité de genre, ainsi que ses autres difficultés. L'enfant et sa famille devraient être assistés dans la délicate prise de décisions concernant d'éventuelles permissions octroyées à l'enfant d'assumer une identité de genre correspondant à son souhait. Il s'agit de voir avec eux dans quelle mesure il faut informer d'autres personnes de la situation et comment ces autres personnes pourraient réagir; par exemple, si l'enfant pourrait fréquenter l'école avec un prénom et un habillement qui ne sont pas ceux de son sexe d'origine. Il faut apporter le soutien nécessaire pour aider à supporter l'incertitude et l'anxiété engendrées par le problème d'identité de genre chez l'enfant et à trouver la meilleure façon de les gérer. Des réunions de réseau entre les différents professionnels concernés peuvent être très utiles pour trouver les solutions les plus appropriées à ces problèmes.
   
   

Interventions physiques. Avant d'envisager une quelconque intervention sur le plan physique, une exploration approfondie des problèmes psychologiques, familiaux et sociaux doit être entreprise. Les interventions physiques doivent être appropriées au contexte de développement de l'adolescent. Les problèmes d'identité de genre chez les adolescents peuvent évoluer de façon très rapide et inattendue. Un changement de l'adolescent vers la conformité de genre peut survenir principalement pour faire plaisir à la famille, mais peut ne pas refléter un changement durable de son identité de genre. Un adolescent peut exprimer des fermes convictions quant à son identité qui ont l'air si solides qu'elles donnent une fausse impression d'irréversibilité, alors qu'elles peuvent très bien changer plus tard. Pour toutes ces raisons, des interventions irréversibles sur le plan physique doivent être repoussées le plus tard possible, tant qu'elles ne paraissent pas cliniquement appropriées. La pression exercée par un adolescent en détresse peut être très forte et, dans ces circonstances, il vaut mieux l'adresser à un service multi-disciplinaire spécialisé dans le traitement des troubles de l'identité de genre chez l'enfant et l'adolescent, dans les endroits où il en existe.

Les interventions physiques se répartissent en trois catégories ou stades :

1. Interventions totalement réversibles : elles comprennent l'usage des agonistes LHRH ou de la medroxyprogesterone pour supprimer la production endogène d'oestrogène ou de testostérone, et permet par conséquent de retarder les changements physiques lors de la puberté.
   

2. Interventions partiellement réversibles : elles concernent les traitements hormonaux qui masculinisent ou féminisent le corps, comme l'administration de testostérone à des femmes et d'oestrogène à des hommes. Le retour à l'état antérieur peut impliquer une intervention chirurgicale.
   

3. Interventions irréversibles : ce sont les procédures chirurgicales.
   
   

Il est recommandé de procéder par étape afin de garder les options ouvertes tout au long des deux premiers stades. On ne devrait pas passer à l'étape suivante tant que la jeune personne et sa famille n'ont pas eu le temps d'assimiler entièrement les effets des interventions précédentes.

Les interventions totalement réversibles. Les adolescents peuvent avoir droit aux hormones qui retardent la puberté dès que des changements physiques pubertaires ont commencé. Afin que l'adolescent et ses parents puissent prendre une décision en toute connaissance de cause, il est recommandé que l'adolescent puisse expérimenter le début de sa puberté dans son sexe biologique d'origine et parvienne au moins au stade 2 de Tanner. Si l'on pense, pour des raisons cliniques, qu'il est dans l'intérêt du patient d'intervenir plus tôt, cela doit être géré avec le conseil d'un endocrinologue pédiatrique et plus qu'un seul avis psychiatrique.

Deux raisons justifient cette intervention : a) gagner du temps pour explorer davantage l'identité de genre et d'autres problèmes liés au développement, par psychothérapie ; et b) faciliter le changement de sexe au cas où l'adolescent poursuivrait son changement de sexe et de genre. Pour prescrire à un adolescent des hormones retardant la puberté, les critères suivants sont requis :

1. depuis l'enfance, l'adolescent a démontré une intense disposition à changer de genre et de sexe, et une aversion pour les comportements qu'on attend de son genre d'origine;
   

2. l'inconfort lié au sexe et au genre a significativement augmenté avec l'apparition de la puberté;
   

3. la famille consent et participe à la thérapie.
   
   

Les garçons doivent être traités avec des agonistes LHRH (qui stoppent la sécrétion de LH et donc la sécrétion de testostérone), ou avec des progestatifs ou des anti-androgènes (qui bloquent la sécrétion de testostérone ou neutralisent son action). Les filles doivent être traitées avec des agonistes LHRH ou des doses de progestatifs suffisantes (qui stoppent la production d'oestrogènes et de progestérone) pour empêcher les menstruations.

Les interventions partiellement réversibles. Au plus tôt à partir de l'âge de 16 ans, et de préférence avec le consentement des parents, les adolescents peuvent commencer le traitement hormonal masculinisant ou féminisant. Dans beaucoup de pays, on est légalement considéré comme capable de prendre une décision médicale à l'âge de 16 ans sans que le consentement parental soit obligatoirement requis.

La participation d'un professionnel en santé mentale est un critère requis avant de débuter la thérapie triadique à l'adolescence. Le professionnel en santé mentale doit avoir suivi l'adolescent et sa famille pendant une durée d'au moins six mois avant la mise en oeuvre d'une thérapie hormonale ou d'une expérience de vie dans le genre désiré. Bien que le nombre de séances nécessaires pendant cette période de six mois soit laissé au libre arbitre du clinicien, le but est que le traitement hormonal et l'expérience de vie soient des décisions mûrement réfléchies et sans cesse discutées et reconsidérées au cours du temps. Dans le cas de patients ayant commencé leur expérience de vie dans le genre désiré avant de consulter, le professionnel doit travailler en étroite collaboration avec eux et leurs familles, et régulièrement reconsidérer la situation de façon réfléchie.

Les interventions irréversibles. Aucune intervention chirurgicale ne devrait être pratiquée avant l'âge adulte, ou avant d'avoir vécu au moins deux ans dans le rôle sexuel auquel l'adolescent s'identifie. Le seuil des 18 ans doit être considéré comme un critère d'éligibilité, mais pas comme une indication en soi pour passer à une intervention réelle.