III. Diagnostic et nomenclature

Les cinq éléments du travail clinique. La prise en charge thérapeutique des troubles de l'identité de genre inclut un éventail d'éléments parmi les cinq suivants : l'évaluation diagnostique, la psychothérapie, l'expérience de vie réelle, la substitution hormonale et le traitement chirurgical. Ce chapitre fournit des explications sur l'évaluation diagnostique.

Le développement d'une nomenclature. Le terme transsexuel est apparu dans les années 50 pour désigner une personne qui aspirait à vivre, ou vivait déjà, dans le rôle du genre opposé à son sexe anatomique, avec ou sans traitement hormonal ou chirurgical. Pendant les années 1960-1970, les cliniciens utilisaient le terme de vrai transsexuel. Ce terme désignait ceux qui présentaient toutes les caractéristiques d'un développement de l'identité de genre atypique, prévoyant une amélioration de leur existence par un traitement, s'achevant par une chirurgie de réassignation sexuelle. Ils devaient avoir : 1) une identification au sexe opposé visible sur le plan du comportement et persistant depuis l'enfance, en passant par l'adolescence et jusqu'à l'âge adulte ; 2) une faible ou inexistante excitation sexuelle provoquée par le port d'habits du sexe opposé ; et 3) pas d'attirance hétérosexuelle, relativement à leur sexe d'origine. Les vrais transsexuels pouvaient d'ailleurs être des deux sexes d'origine. Les vrais transsexuels, de sexe d'origine masculin, étaient opposés à ceux révélant ce problème plus tardivement, après un itinéraire accompli comme un homme. Ce concept de transsexualisme vrai a été abandonné lorsqu'on a constaté qu'il était rarement avéré complètement et que certains vrais transsexuels reconnus avaient falsifié leur histoire pour correspondre au diagnostic. Le concept de vrais transsexuels de sexe d'origine féminin n'a jamais engendré d'incertitude de diagnostic, en grande partie car les histoires des patients étaient relativement cohérentes et que les variantes de travestissements des femmes restaient non perçues des cliniciens. Le terme de dysphorie de genre a été adopté plus tard pour désigner la présence d'un problème d'identité de genre, pour les deux sexes d'origine, jusqu'à ce que la psychiatrie ne développe une nomenclature officielle internationale.

Le diagnostic de Transsexualisme a été introduit en 1980 dans le DSM-III, Manuel Diagnostique et Statistique des Troubles Mentaux, pour désigner les personnes souffrant d'une dysphorie de genre depuis au moins deux ans avec le souhait durable de transformer leur sexe, leur corps et leur statut social de genre. D'autres diagnostics tels que trouble de l'identité de genre chez l'adolescent ou chez l'adulte de type non-transsexuel, ou de trouble de l'identité sexuelle non spécifique, Gender Identity Disorder Not Otherwise Specified (GIDNOS) sont aussi proposés. Ces termes diagnostiques étaient ignorés par les médias qui utilisaient toujours le terme transsexuel pour toute personne désireuse de changer de sexe et de genre.

Le DSM-IV. En 1994, la 4ème version du DSM a remplacé le diagnostic de Transsexualisme par celui de Trouble de l'Identité de Genre. Selon leur âge, les personnes présentant une forte et durable identification à l'autre genre et un inconfort persistant avec leur propre sexe anatomique, ou sentant le rôle assigné selon ce sexe inapproprié, sont diagnostiquées comme souffrant de GID, Trouble de l'identité de genre de l'enfance (302.6), de l'adolescence ou de l'âge adulte (302.85). Pour ceux qui ne correspondent pas à ces critères, le terme de Trouble de l'identité de genre non spécifique, GIDNOS, (302.6) est utilisé. Cette dernière catégorie inclut une variété de personnes, dont celles ne désirant que la castration génitale sans développement des seins, celles qui souhaitent une thérapie hormonale et une ablation des seins sans reconstruction des organes génitaux, celles qui sont nées avec des organes génitaux intersexués, celles qui se travestissent passagèrement, en période de stress, et celles qui hésitent à renoncer au statut lié à leur genre actuel. Les patients diagnostiqués GID ou GIDNOS étaient alors sous-divisés en fonction de leur orientation sexuelle : ceux qui sont attirés par les hommes, ceux qui sont attirés par les femmes, ceux qui sont attirés par les deux sexes ou par aucun. Cette sous-classification avait pour but d'aider à déterminer, si, selon leur orientation sexuelle, les patients pouvaient avoir de meilleurs résultats avec des approches thérapeutiques spécifiques; mais ne devait pas conduire à choisir les traitements.

Entre la version III et la version IV du DSM, le terme transgenre a commencé à être utilisé de différentes manières. Certains l'employaient pour parler de ceux qui ressentaient une identité de genre inhabituelle sans connotation psychopathologique. D'autres l'utilisaient informellement pour désigner toute personne ayant n'importe quelle problématique de type identité de genre. Transgenre n'est pas un diagnostic formel, mais beaucoup de professionnels, ainsi que le grand public, trouvaient plus commode d'utiliser informellement ce terme, plutôt que GIDNOS, qui représente lui un diagnostic plus formel.

L'ICD-10. La 10ème version de la Classification Internationale des Maladies propose cinq diagnostics pour les troubles de l'identité de genre (référence F64) :

Le Transsexualisme (F 64.0) a trois critères :

1. Le désir de vivre et d'être accepté comme un membre du sexe opposé, habituellement accompagné du désir de rendre son corps le plus compatible possible avec le sexe désiré, grâce au traitement hormonal et chirurgical 

2. L'identité transsexuelle est présente de façon permanente pendant au minimum deux ans ;

3. Le trouble n'est pas un symptôme d'un autre trouble mental ou d'une anomalie chromosomique.

Le Transvestisme (F 64.1) a trois critères :

1. La personne porte des vêtements du sexe opposé pour expérimenter temporairement l'appartenance à l'autre sexe ;

2. Le travestissement ne se fait pas pour une motivation érotique ou pour parvenir à une excitation sexuelle ;

3. La personne ne souhaite pas un changement de sexe permanent.

Trouble de l'identité de genre de l'enfance (F 64.2).

Il y a des critères distincts pour les filles et pour les garçons.

Pour les filles :

1. L'enfant montre des signes de détresse intense liés au fait d'être une fille et exprime clairement le souhait d'être un garçon (pas simplement pour profiter de quelconques avantages socio-culturels d'être un garçon), ou insiste sur le fait qu'elle est un garçon.
   

2. L'un ou l'autre des points suivants doit être présent :
   

   1. Une aversion persistante et marquée pour les habits de style féminin et l'insistance à porter des habits de garçon ;
      

   2. Le dégoût persistant de ses attributs anatomiques féminins, mis en évidence par au moins l'un des points suivants :
      L'affirmation qu'elle a un pénis ou que son pénis va pousser ;
      Le refus d'uriner en position assise ;
      L'affirmation qu'elle ne veut pas que ses seins se développent ou avoir des menstruations.
      

3. La fille n'a pas encore atteint la puberté.
   

4. Le trouble doit être présent depuis 6 mois au minimum.
   

Pour les garçons :

1. L'enfant montre des signes de détresse intense liés au fait d'être un garçon et a le désir d'être une fille ou, plus rarement, affirme qu'il est une fille.
   

2. L'un ou l'autre des points suivants doit être présent :
   

   1. La préoccupation pour les activités des filles, montrée par une préférence pour le goût de s'habiller ou de se déguiser en fille, ou par le désir intense de participer aux jeux et aux passe-temps des filles et le rejet des jeux, jouets et activités stéréotypés garçons ;
      

   2. Le rejet persistant de ses structures anatomiques masculines, mis en évidence par l'expression répétée d'au moins l'un des points suivants :
      L'affirmation ou la conviction qu'il sera une femme quand il sera grand (pas simplement en jouant ce rôle) ;
      Son pénis et ses testicules sont dégoûtants ou ils vont disparaître ;
      Il préfèrerait ne pas avoir de pénis ou de testicules.
      

3. Le garçon n'a pas encore atteint la puberté.
   

4. Le trouble doit être présent depuis 6 mois au minimum.
   
   

Autres troubles de l'identité de genre (F 64.8).

Sans critères spécifiques.

Troubles de l'identité de genre non spécifiés.

Sans critères spécifiques.

Les deux diagnostic précédents peuvent être utilisés pour les personnes intersexuées.

Le but du DSM-IV et de l'ICD-10 est de guider le traitement et la recherche. Différents groupes de professionnels ont créé ces nomenclatures dans un processus de consensus mais à des périodes différentes. On peut espérer que les différences entre ces deux systèmes vont disparaître dans le futur. Pour l'instant, les diagnostics spécifiques sont basés plus sur le raisonnement clinique que sur des investigations scientifiques.

Est-ce que les troubles de l'identité de genre sont des troubles mentaux ? Pour être qualifié de trouble mental, un comportement doit avoir pour résultat une difficulté d'adaptation significative de la personne ou causer une souffrance psychologique. Le DSM-IV et l'ICD-10 ont défini des centaines de troubles mentaux qui varient selon leurs modalités d'apparition, leur durée, leur pathogénie, les troubles fonctionnels qu'ils entraînent et les possibilités de traitement. La désignation des troubles de l'identité de genre comme troubles mentaux ne doit pas permettre de stigmatiser ces patients, ni de les priver de leurs droits civiques. L'usage d'un diagnostic formel est souvent important, car il apporte le soulagement d'être enfin reconnu, procure la couverture des soins par l'assurance-maladie, et guide la recherche, dans l'espoir de pouvoir offrir dans le futur des traitements plus efficaces.